POBYT W SZPITALU

POTRZEBNE DOKUMENTY

• Wniosek o wypłatę świadczenia – Pobierz PDF
• Wniosek o wypłatę świadczenia – oświadczenie lekarza – wypełniony oraz podpisany przez lekarza sprawującego podstawową opiekę medyczną – Pobierz PDF

• Czytelna kopia dowodu osobistego lub paszportu osoby uprawnionej do świadczenia
• Skierowanie do szpitala (jeśli nie posiadają Państwo skierowania prosimy o podanie we Wniosku przyczyny jego braku)
• Kopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego (wypisowej)
• Kopia dokumentacji medycznej dotycząca leczenia i przebytych chorób: karty wypisowe z pobytów w szpitalu, dokumentacja leczenia ambulatoryjnego z Przychodni/Poradni

W przypadku wniosku o wypłatę świadczenia w związku ze zdarzeniem spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem lub samobójstwem Ubezpieczonego

• Kopia dokumentacji medycznej z dnia wypadku (ambulatoryjna, z pogotowia, wyniki badań obrazowych, karta czynności ratunkowych)
• Kopia dokumentu wyjaśniającego okoliczności i przyczynę zdarzenia, czyli protokołu wypadkowego, protokołu BHP, notatki służbowej Policji lub postanowienia Prokuratury

W przypadku hospitalizacji dziecka dodatkowo

• Kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (jeżeli osobą posiadającą uprawnienia do reprezentowania małoletniego uposażonego jest inna osoba niż rodzic, dodatkowo postanowienie Sądu Rodzinnego potwierdzające sprawowanie opieki nad małoletnim)
• Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego – Pobierz PDF

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem +48 22 354 50 00 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.