POWAŻNE ZACHOROWANIE

POTRZEBNE DOKUMENTY

• Wniosek o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF
• Wniosek – Oświadczenie Lekarza – wypełniony oraz podpisany przez lekarza sprawującego podstawową opiekę medyczną – Pobierz PDF
• Czytelna kopia dowodu osobistego lub paszportu osoby uprawnionej do świadczenia
• Dokumentacja medyczna:

1. potwierdzająca zaistnienie objawów, zmian chorobowych lub diagnozy wymagających zastosowania specjalistycznego leczenia wraz z badaniami (dokumentacja z leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego);
2. potwierdzająca przebycie specjalistycznego leczenia;
3. w przypadku chorych oczekujących na przeszczepienie narządu – zaświadczenie o wpisie do  Krajowej Listy Oczekujących na Przeszczepienie (z datą zarejestrowania).

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem 22 354 50 99 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.