ZGON

POTRZEBNE DOKUMENTY

• Wniosek o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF
• Czytelna kopia dowodu osobistego lub paszportu osoby uprawnionej do świadczenia
• Kopia odpisu skróconego aktu zgonu
• Kopia dokumentacji, zgodnej z prawem polskim, określającej przyczynę śmierci ubezpieczonego (kopia karty zgonu lub innego dokumentu potwierdzającego przyczynę śmierci, np. karta informacyjna ze szpitala, zaświadczenie od lekarza, karta medycznych czynności ratunkowych)

W przypadku wniosku o wypłatę świadczenia w związku ze zdarzeniem spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem lub samobójstwem Ubezpieczonego

• Kopia dokumentacji medycznej z dnia wypadku (ambulatoryjna, z pogotowia, wyniki badań obrazowych, karta czynności ratunkowych)
• Kopia dokumentu wyjaśniającego okoliczności i przyczynę zdarzenia, czyli protokołu wypadkowego, protokołu BHP, notatki służbowej Policji lub postanowienia Prokuratury

W przypadku braku wskazania osób uposażonych w polisie

Oświadczenie dla członków rodziny – Pobierz PDF

W przypadku kiedy osobą uposażoną jest osoba niepełnoletnia

• Kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (jeżeli osobą posiadającą uprawnienia do reprezentowania małoletniego uposażonego jest inna osoba niż rodzic, dodatkowo postanowienie Sądu Rodzinnego potwierdzające sprawowanie opieki nad małoletnim)
• Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego – Pobierz PDF
• Numer rachunku bankowego małoletniego uposażonego potwierdzony na druku z banku (właścicielem konta musi być małoletni uposażony) lub postanowienie Sądu Rodzinnego o wyrażeniu zgody na wypłatę środków należnych małoletniemu na konto rodzica/opiekuna prawnego, czyli zezwolenie na dokonanie czynności przekraczających zakres zwykłego zarządu majątkiem dziecka (zgodnie z art. 101 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego)

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem +48 22 354 50 00 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.