
ZGON
POTRZEBNE DOKUMENTY
- Wniosek o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF
- Czytelna kopia dowodu osobistego lub paszportu osoby uprawnionej do świadczenia
- Kopia odpisu skróconego aktu zgonu
- Kopia dokumentacji, zgodnej z prawem polskim, określającej przyczynę śmierci ubezpieczonego (kopia karty zgonu lub innego dokumentu potwierdzającego przyczynę śmierci, np. karta informacyjna ze szpitala, zaświadczenie od lekarza, karta medycznych czynności ratunkowych)
W przypadku wniosku o wypłatę świadczenia w związku ze zdarzeniem spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem lub samobójstwem Ubezpieczonego
- Kopia dokumentacji medycznej z dnia wypadku (ambulatoryjna, z pogotowia, wyniki badań obrazowych, karta czynności ratunkowych)
- Kopia dokumentu wyjaśniającego okoliczności i przyczynę zdarzenia, czyli protokołu wypadkowego, protokołu BHP, notatki służbowej Policji lub postanowienia Prokuratury
W przypadku braku wskazania osób uposażonych w polisie
Oświadczenie dla członków rodziny – Pobierz PDF
W przypadku kiedy osobą uposażoną jest osoba niepełnoletnia
- Kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (jeżeli osobą posiadającą uprawnienia do reprezentowania małoletniego uposażonego jest inna osoba niż rodzic, dodatkowo postanowienie Sądu Rodzinnego potwierdzające sprawowanie opieki nad małoletnim)
- Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego – Pobierz PDF
- Numer rachunku bankowego małoletniego uposażonego potwierdzony na druku z banku (właścicielem konta musi być małoletni uposażony) lub postanowienie Sądu Rodzinnego o wyrażeniu zgody na wypłatę środków należnych małoletniemu na konto rodzica/opiekuna prawnego, czyli zezwolenie na dokonanie czynności przekraczających zakres zwykłego zarządu majątkiem dziecka (zgodnie z art. 101 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego)
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem +48 22 354 50 00 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.