ZGON

POTRZEBNE DOKUMENTY

Wniosek o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF
Czytelna kopia dowodu osobistego lub paszportu osoby uprawnionej do świadczenia
Kopia odpisu skróconego aktu zgonu
Kopia dokumentacji, zgodnej z prawem polskim, określającej przyczynę śmierci ubezpieczonego (kopia karty zgonu lub innego dokumentu potwierdzającego przyczynę śmierci, np. karta informacyjna ze szpitala, zaświadczenie od lekarza, karta medycznych czynności ratunkowych)

W przypadku wniosku o wypłatę świadczenia w związku ze zdarzeniem spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem lub samobójstwem Ubezpieczonego

Kopia dokumentacji medycznej z dnia wypadku (ambulatoryjna, z pogotowia, wyniki badań obrazowych, karta czynności ratunkowych)
Kopia dokumentu wyjaśniającego okoliczności i przyczynę zdarzenia, czyli protokołu wypadkowego, protokołu BHP, notatki służbowej Policji lub postanowienia Prokuratury

W przypadku braku wskazania osób uposażonych w polisie

Oświadczenie dla członków rodziny – Pobierz PDF

W przypadku kiedy osobą uposażoną jest osoba niepełnoletnia

Kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (jeżeli osobą posiadającą uprawnienia do reprezentowania małoletniego uposażonego jest inna osoba niż rodzic, dodatkowo postanowienie Sądu Rodzinnego potwierdzające sprawowanie opieki nad małoletnim)
Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego – Pobierz PDF
Numer rachunku bankowego małoletniego uposażonego potwierdzony na druku z banku (właścicielem konta musi być małoletni uposażony) lub postanowienie Sądu Rodzinnego o wyrażeniu zgody na wypłatę środków należnych małoletniemu na konto rodzica/opiekuna prawnego, czyli zezwolenie na dokonanie czynności przekraczających zakres zwykłego zarządu majątkiem dziecka (zgodnie z art. 101 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego)

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem +48 22 354 50 00 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.