Poznaj składkę Kup online

ZGŁOŚ

ROSZCZENIE

Poniżej znajdziesz spis potrzebnych dokumentów niezbędnych do zgłoszenia roszczenia z tytułu pobytu w szpitalu w wyniku nieszczęśliwego wypadku.

POTRZEBNE DOKUMENTY

  • Wniosek o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF
  • Wniosek – Oświadczenie Lekarza – wypełniony oraz podpisany przez lekarza sprawującego podstawową opiekę medyczną – Pobierz PDF
  • Czytelna kopia dowodu osobistego lub paszportu osoby uprawnionej do świadczenia
  • Kopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego (wypisowej)
  • Kopia dokumentacji medycznej z dnia wypadku (ambulatoryjna, z pogotowia, wyniki badań obrazowych, karta czynności ratunkowych)
  • Kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (jeżeli osobą posiadającą uprawnienia do reprezentowania małoletniego uposażonego jest inna osoba niż rodzic, dodatkowo postanowienie Sądu Rodzinnego potwierdzające sprawowanie opieki nad małoletnim)
  • Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego – Pobierz PDF

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem 22 354 50 99 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.