Poznaj składkę Kup online

ZGŁOŚ

ROSZCZENIE

Poniżej znajdziesz spis potrzebnych dokumentów niezbędnych do zgłoszenia roszczenia z tytułu choroby śmiertelnej.

POTRZEBNE DOKUMENTY

  • Wniosek o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF
  • Wniosek – Oświadczenie Lekarza – Częściowa Wypłata Świadczenia – wypełniony oraz podpisany przez lekarza prowadzącego lub sprawującego podstawową opiekę medyczną – Pobierz PDF
  • Czytelna kopia dowodu osobistego lub paszportu osoby uprawnionej do świadczenia
  • Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej rozpoznanie śmiertelnej choroby (np. wyniki badania histopatologicznego)
  • Kopia innej dokumentacji medycznej pozwalającej ocenić stan zaawansowania choroby (karty leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego)
  • Zaświadczenie od lekarza prowadzącego lub podstawowej opieki zdrowotnej o zakończeniu leczenia przyczynowego

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem  22 354 50 99 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.