CHOROBA ŚMIERTELNA

POTRZEBNE DOKUMENTY

• Wniosek o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF
• Wniosek – Oświadczenie Lekarza – Częściowa Wypłata Świadczenia – wypełniony oraz podpisany przez lekarza prowadzącego lub sprawującego podstawową opiekę medyczną – Pobierz PDF
• Czytelna kopia dowodu osobistego lub paszportu osoby uprawnionej do świadczenia
• Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej rozpoznanie śmiertelnej choroby (np. wyniki badania histopatologicznego)
• Kopia innej dokumentacji medycznej pozwalającej ocenić stan zaawansowania choroby (karty leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego)
• Zaświadczenie od lekarza prowadzącego lub podstawowej opieki zdrowotnej o zakończeniu leczenia przyczynowego

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem  22 354 50 99 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.