USZKODZENIE CIAŁA/ TRWAŁE KALECTWO NNW

POTRZEBNE DOKUMENTY

• Wniosek o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF
• Wniosek – Oświadczenie Lekarza – wypełniony oraz podpisany przez lekarza sprawującego podstawową opiekę medyczną – Pobierz PDF
• Czytelna kopia dowodu osobistego lub paszportu osoby uprawnionej do świadczenia
• Kopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego (wypisowej)
• Kopia dokumentacji medycznej z dnia wypadku (ambulatoryjna, z pogotowia, wyniki badań obrazowych, karta czynności ratunkowych)
• Kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (jeżeli osobą posiadającą uprawnienia do reprezentowania małoletniego uposażonego jest inna osoba niż rodzic, dodatkowo postanowienie Sądu Rodzinnego potwierdzające sprawowanie opieki nad małoletnim)
• Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego – Pobierz PDF

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem +48 22 354 50 00 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.