ZGŁOŚ
ROSZCZENIE
Poniżej znajdziesz spis potrzebnych dokumentów niezbędnych do zgłoszenia roszczenia z tytułu uszkodzenia ciała w wyniku nieszczęśliwego wypadku.
POTRZEBNE DOKUMENTY
Wniosek o Wypłatę Świadczenia do wypełnienia – Pobierz PDF
Jak poprawnie wypełnić Wniosek o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF
Wniosek może być wypełniony oraz podpisany przez lekarza prowadzącego lecenie specjalistyczne lub lekarza POZ.
Wniosek – Oświadczenie lekarza do wypełnienia – Pobierz PDF
W Polsce podstawowymi dokumentami tożsamości są paszport i dowód osobisty dla obywateli polskich oraz karta pobytu i dokument pobytu dla cudzoziemców.
Zapewniamy, że dane są chronione i przetwarzane zgodnie z RODO.
Karta informacyjna leczenia szpitalnego (wypis ze szpitala) to dokument medyczny, który jest wydawany pacjentowi po zakończeniu hospitalizacji.
Taką dokumentacją jest np. dokumentacja ambulatoryjna z udzielenia pierwszej pomocy, karta medycznych czynności ratunkowych lub karta z SOR, wyniki badań obrazowych wraz z opisami.
Taką dokumentacją jest np. protokół wypadkowy – protokół BHP, notatka służbowa Policji lub postanowienie Prokuratury – jeżeli było prowadzone postępowanie wyjaśniające. W takim przypadku potrzebny będzie również adres prokuratury, sądu, policji. Przydatna okazać się może również sygnatura sprawy.
W przypadku uszkodzenia ciała w trakcie podróży publicznym środkiem transportu dodatkowo wymagany jest
Takim dokument jest np. ważny bilet uprawniający do korzystania z publicznego środka transportu u licencjonowanego przewoźnika.
W przypadku roszczenia z tytułu trwałego kalectwa będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku dodatkowo wymagane są
Dołącz kopię zwolnień lekarskich, tylko w przypadku, gdy takie zostały wystawione.
Powiatowe/miejskie zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności – jako pierwsza instancja;
Wojewódzkie zespoły do spraw orzekania o niepełnosprawności – jako druga instancja;
Rejonowe sądy pracy i ubezpieczeń społecznych jako organ odwoławczy dokonujący kontroli prawidłowości orzekania przez organy administracji publicznej.
Orzeczenia wydawane są przez odpowiedni organ emerytalno-rentowy (ZUS, KRUS, inne).
Taką dokumentacją są np.: karty informacyjne z pobytów w szpitalu, dokumentacja leczenia ambulatoryjnego z Przychodni/Poradni POZ od lekarza rodzinnego oraz Poradni Specjalistycznych, zaświadczenia lekarskie w tym druki OL-9.
PAMIĘTAJ! Każdy pacjent ma prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej, czyli dokumentów dotyczących stanu zdrowia i udzielonych świadczeń zdrowotnych. Ponadto, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej również osobie przez Ciebie upoważnionej.
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem 22 354 50 99 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.