USZKODZENIE CIAŁA/ TRWAŁE KALECTWO NNW

POTRZEBNE DOKUMENTY

• Wniosek o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF
• Wniosek – Oświadczenie Lekarza – wypełniony oraz podpisany przez lekarza sprawującego podstawową opiekę medyczną – Pobierz PDF
• Czytelna kopia dowodu osobistego lub paszportu osoby uprawnionej do świadczenia
• Kopia karty informacyjnej leczenia szpitalnego (wypisowej)
• Kopia dokumentacji medycznej z dnia wypadku (ambulatoryjna, z pogotowia, wyniki badań obrazowych, karta czynności ratunkowych)
• Kopia dokumentu wyjaśniającego okoliczności i przyczynę zdarzenia, czyli protokołu wypadkowego, protokołu BHP, notatki służbowej Policji lub postanowienia Prokuratury

W przypadku uszkodzenia ciała w trakcie podróży

• Dokument potwierdzający status pasażera (np. ważny bilet uprawniający do korzystania z publicznego środka transportu u licencjonowanego przewoźnika)

W przypadku roszczenia z tytułu trwałego kalectwa będącego następstwem nieszczęśliwego wypadku dodatkowo

• Kopia zwolnień lekarskich potwierdzająca  niezdolność do pracy za okres 6 miesięcy (180 dni)
• Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez uprawniony podmiot
• Kopia orzeczenia ZUS, KRUS lub  innego  podmiotu  uprawnionego  do  orzekania potwierdzające całkowitą niezdolność do pracy i/lub samodzielnej egzystencji na stałe albo kopię dokumentacji medycznej potwierdzającej powstanie całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem 22 354 50 99 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.