Poznaj składkę
Szukasz ubezpieczenia? Zadzwoń:
800 007 750
Masz już polisę i pytania? Zadzwoń:
22 279 07 77

ZGŁOŚ

ROSZCZENIE

Poniżej znajdziesz spis potrzebnych dokumentów niezbędnych do zgłoszenia roszczenia z tytułu zgonu w wyniku nieszczęśliwego wypadku.

POTRZEBNE DOKUMENTY

Wniosek o Wypłatę Świadczenia do wypełnienia – Pobierz PDF

Jak poprawnie wypełnić Wniosku o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF

W Polsce podstawowymi dokumentami tożsamości są paszport i dowód osobisty dla obywateli polskich oraz karta pobytu i dokument pobytu dla cudzoziemców.

Zapewniamy, że dane są chronione i przetwarzane zgodnie z RODO.

Akt zgonu jest dokumentem rejestrującym śmierć osoby. Wystawiany jest przez Urząd Stanu Cywilnego (USC). Aby uzyskać akt zgonu, osoba upoważniona do odbioru dokumentu powinna złożyć w USC kartę zgonu i dowód osobisty zmarłego (potrzebny będzie również własny dowód tożsamości).

Takim dokumentem jest Karta zgonu – sporządzana przez uprawnioną osobę stwierdzającą zgon (lekarz lub kierownik zespołu ratownictwa medycznego) i wydawana w jednym egzemplarzu podmiotowi uprawnionemu do pochówku, czyli na przykład rodzinie.

Do rozpatrzenia roszczenia wymagana jest Część I oraz Część III, a w przypadku Karty zgonu wydanej przed 01.01.2024 r. Część przeznaczona do zarejestrowania zgonu.

Wzór Karty zgonu wydawanej po 01.01.2024 r. – Pobierz PDF

Innym dokumentem potwierdzającym przyczynę śmierci jest karta informacyjna ze szpitala (jeżeli zgon nastąpił w szpitalu lub innej placówce, np. hospicjum), zaświadczenie od lekarza stwierdzającego zgon, karta medycznych czynności ratunkowych.

Taką dokumentacją jest np. dokumentacja ambulatoryjna z udzielenia pierwszej pomocy, karta medycznych czynności ratunkowych lub karta z SOR, wyniki badań obrazowych wraz z opisami.

Taką dokumentacją jest np. protokół wypadkowy – protokół BHP, notatka służbowa Policji lub postanowienie Prokuratury – jeżeli było prowadzone postępowanie wyjaśniające. W takim przypadku potrzebny będzie również adres prokuratury, sądu, policji. Przydatna okazać się może również sygnatura sprawy.

W przypadku braku wskazania osób uposażonych w polisie wymagane jest

Oświadczenie dla członków rodziny do wypełnienia – Pobierz PDF

Jak  poprawnie wypełnić Oświadczenie dla członków rodziny – Pobierz PDF

W przypadku kiedy osobą uposażoną jest osoba niepełnoletnia wymagane są

Akt urodzenia uzyskasz przez Internet, listownie oraz w dowolnym urzędzie stanu cywilnego w Polsce.

Jeżeli osobą posiadającą uprawnienia do reprezentowania małoletniego uposażonego jest inna osoba niż rodzic, należy dołączyć dodatkowo postanowienie Sądu Rodzinnego potwierdzające sprawowanie opieki nad małoletnim.

Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego do wypełnienia – Pobierz PDF

Wzór poprawnie wypełnionego Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego – Pobierz PDF

W przypadku, gdy małoletni nie posiada rachunku bankowego należy dołączyć postanowienie Sądu Rodzinnego o wyrażeniu zgody na wypłatę środków należnych małoletniemu na konto rodzica/opiekuna prawnego, czyli zezwolenie na dokonanie czynności przekraczających zakres zwykłego zarządu majątkiem dziecka (zgodnie z art. 101 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego)

Po ukończeniu 13. roku życia dziecko uzyskuje tzw. ograniczoną zdolność do czynności prawnych, co oznacza, iż może samodzielnie zawrzeć umowę rachunku bankowego, z tym jednak zastrzeżeniem, że rodzic lub opiekun prawny dziecka podpisuje wszystkie dokumenty związane z założeniem rachunku oraz wyraża zgodę na zawarcie umowy o rachunek osobisty.

Umowę w imieniu małoletniego, który nie ukończył lat 13 zawiera jego przedstawiciel ustawowy, rachunek jest wówczas połączony z rachunkiem rodzica (przedstawiciela ustawowego).

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem 22 354 50 99 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.