ZGŁOŚ
ROSZCZENIE
Poniżej znajdziesz spis potrzebnych dokumentów niezbędnych do zgłoszenia roszczenia z tytułu zgonu w wyniku nieszczęśliwego wypadku.
POTRZEBNE DOKUMENTY
Wniosek o Wypłatę Świadczenia do wypełnienia – Pobierz PDF
Jak poprawnie wypełnić Wniosku o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF
W Polsce podstawowymi dokumentami tożsamości są paszport i dowód osobisty dla obywateli polskich oraz karta pobytu i dokument pobytu dla cudzoziemców.
Zapewniamy, że dane są chronione i przetwarzane zgodnie z RODO.
Akt zgonu jest dokumentem rejestrującym śmierć osoby. Wystawiany jest przez Urząd Stanu Cywilnego (USC). Aby uzyskać akt zgonu, osoba upoważniona do odbioru dokumentu powinna złożyć w USC kartę zgonu i dowód osobisty zmarłego (potrzebny będzie również własny dowód tożsamości).
Takim dokumentem jest Karta zgonu – sporządzana przez uprawnioną osobę stwierdzającą zgon (lekarz lub kierownik zespołu ratownictwa medycznego) i wydawana w jednym egzemplarzu podmiotowi uprawnionemu do pochówku, czyli na przykład rodzinie.
Do rozpatrzenia roszczenia wymagana jest Część I oraz Część III, a w przypadku Karty zgonu wydanej przed 01.01.2024 r. Część przeznaczona do zarejestrowania zgonu.
Wzór Karty zgonu wydawanej po 01.01.2024 r. – Pobierz PDF
Innym dokumentem potwierdzającym przyczynę śmierci jest karta informacyjna ze szpitala (jeżeli zgon nastąpił w szpitalu lub innej placówce, np. hospicjum), zaświadczenie od lekarza stwierdzającego zgon, karta medycznych czynności ratunkowych.
Taką dokumentacją jest np. dokumentacja ambulatoryjna z udzielenia pierwszej pomocy, karta medycznych czynności ratunkowych lub karta z SOR, wyniki badań obrazowych wraz z opisami.
Taką dokumentacją jest np. protokół wypadkowy – protokół BHP, notatka służbowa Policji lub postanowienie Prokuratury – jeżeli było prowadzone postępowanie wyjaśniające. W takim przypadku potrzebny będzie również adres prokuratury, sądu, policji. Przydatna okazać się może również sygnatura sprawy.
W przypadku braku wskazania osób uposażonych w polisie wymagane jest
Oświadczenie dla członków rodziny do wypełnienia – Pobierz PDF
Jak poprawnie wypełnić Oświadczenie dla członków rodziny – Pobierz PDF
W przypadku kiedy osobą uposażoną jest osoba niepełnoletnia wymagane są
Akt urodzenia uzyskasz przez Internet, listownie oraz w dowolnym urzędzie stanu cywilnego w Polsce.
Jeżeli osobą posiadającą uprawnienia do reprezentowania małoletniego uposażonego jest inna osoba niż rodzic, należy dołączyć dodatkowo postanowienie Sądu Rodzinnego potwierdzające sprawowanie opieki nad małoletnim.
Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego do wypełnienia – Pobierz PDF
Wzór poprawnie wypełnionego Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego – Pobierz PDF
W przypadku, gdy małoletni nie posiada rachunku bankowego należy dołączyć postanowienie Sądu Rodzinnego o wyrażeniu zgody na wypłatę środków należnych małoletniemu na konto rodzica/opiekuna prawnego, czyli zezwolenie na dokonanie czynności przekraczających zakres zwykłego zarządu majątkiem dziecka (zgodnie z art. 101 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego)
Po ukończeniu 13. roku życia dziecko uzyskuje tzw. ograniczoną zdolność do czynności prawnych, co oznacza, iż może samodzielnie zawrzeć umowę rachunku bankowego, z tym jednak zastrzeżeniem, że rodzic lub opiekun prawny dziecka podpisuje wszystkie dokumenty związane z założeniem rachunku oraz wyraża zgodę na zawarcie umowy o rachunek osobisty.
Umowę w imieniu małoletniego, który nie ukończył lat 13 zawiera jego przedstawiciel ustawowy, rachunek jest wówczas połączony z rachunkiem rodzica (przedstawiciela ustawowego).
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem 22 354 50 99 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.