ZGŁOŚ
ROSZCZENIE
Poniżej znajdziesz spis potrzebnych dokumentów niezbędnych do zgłoszenia roszczenia z tytułu pobytu w szpitalu.
POTRZEBNE DOKUMENTY
Wniosek o Wypłatę Świadczenia do wypełnienia – Pobierz PDF
Wzór poprawnie wypełnionego Wniosku o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF
Wniosek może być wypełniony oraz podpisany przez lekarza prowadzącego lecenie specjalistyczne lub lekarza POZ.
Wniosek – Oświadczenie lekarza do wypełnienia – Pobierz PDF
W Polsce podstawowymi dokumentami tożsamości są paszport i dowód osobisty dla obywateli polskich oraz karta pobytu i dokument pobytu dla cudzoziemców.
Zapewniamy, że dane są chronione i przetwarzane zgodnie z RODO.
Jeśli nie posiadają Państwo skierowania, prosimy o podanie we Wniosku przyczyny jego braku.
Karta informacyjna leczenia szpitalnego (wypis ze szpitala) to dokument medyczny, który jest wydawany pacjentowi po zakończeniu hospitalizacji.
Taką dokumentacją są np.: karty informacyjne z wcześniejszych pobytów w szpitalu, dokumentacja leczenia ambulatoryjnego z Przychodni/Poradni POZ od lekarza rodzinnego oraz Poradni Specjalistycznych.
PAMIĘTAJ! Każdy pacjent ma prawo do dostępu do swojej dokumentacji medycznej, czyli dokumentów dotyczących stanu zdrowia i udzielonych świadczeń zdrowotnych. Ponadto, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępnienia dokumentacji medycznej również osobie przez Ciebie upoważnionej.
W przypadku wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu na skutek nieszczęśliwego wypadku dodatkowo wymagana jest
Taką dokumentacją jest np. dokumentacja ambulatoryjna z udzielenia pierwszej pomocy, karta medycznych czynności ratunkowych lub karta z SOR, wyniki badań obrazowych wraz z opisami.
Taką dokumentacją jest np. protokół wypadkowy – protokół BHP, notatka służbowa Policji lub postanowienie Prokuratury – jeżeli było prowadzone postępowanie wyjaśniające. W takim przypadku potrzebny będzie również adres prokuratury, sądu, policji. Przydatna okazać się może również sygnatura sprawy.
W przypadku hospitalizacji dziecka dodatkowo wymagane są
Akt urodzenia uzyskasz przez internet, listownie oraz w dowolnym urzędzie stanu cywilnego w Polsce.
Jeżeli osobą posiadającą uprawnienia do reprezentowania małoletniego uposażonego jest inna osoba niż rodzic, należy dołączyć dodatkowo postanowienie Sądu Rodzinnego potwierdzające sprawowanie opieki nad małoletnim.
Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego do wypełnienia – Pobierz PDF
Jak poprawnie wypełnić Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego – Pobierz PDF
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem 22 354 50 99 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.