Poznaj składkę Kup online
Szukasz ubezpieczenia? Zadzwoń:
800 007 750
Masz już polisę i pytania? Zadzwoń:
22 279 07 77

ZGŁOŚ

ROSZCZENIE

Poniżej znajdziesz spis potrzebnych dokumentów niezbędnych do zgłoszenia roszczenia z tytułu zgonu.

POTRZEBNE DOKUMENTY

Wniosek o Wypłatę Świadczenia do wypełnienia – Pobierz PDF

Jak poprawnie wypełnić Wniosek o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF

W Polsce podstawowymi dokumentami tożsamości są paszport i dowód osobisty dla obywateli polskich oraz karta pobytu i dokument pobytu dla cudzoziemców.

Zapewniamy, że dane są chronione i przetwarzane zgodnie z RODO.

Akt zgonu jest dokumentem rejestrującym śmierć osoby. Wystawiany jest przez Urząd Stanu Cywilnego (USC). Aby uzyskać akt zgonu, osoba upoważniona do odbioru dokumentu powinna złożyć w USC kartę zgonu i dowód osobisty zmarłego (potrzebny będzie również własny dowód tożsamości).

Takim dokumentem jest Karta zgonu – sporządzana przez uprawnioną osobę stwierdzającą zgon (lekarz lub kierownik zespołu ratownictwa medycznego) i wydawana w jednym egzemplarzu podmiotowi uprawnionemu do pochówku, czyli na przykład rodzinie.

 Do rozpatrzenia roszczenia wymagana jest Część I oraz Część III, a w przypadku Karty zgonu wydanej przed 01.01.2024 r. Część przeznaczona do zarejestrowania zgonu.

Wzór Karty zgonu wydawanej po 01.01.2024 r. – Pobierz PDF

Innym dokumentem potwierdzającym przyczynę śmierci jest karta informacyjna ze szpitala (jeżeli zgon nastąpił w szpitalu lub innej placówce, np. hospicjum), zaświadczenie od lekarza stwierdzającego zgon, karta medycznych czynności ratunkowych.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (np. szpital, poradnia, prywatna placówka) po śmierci ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną osobie, która została upoważniona za życia przez osobę zmarłą.

W przypadku wniosku o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu na skutek nieszczęśliwego wypadku  dodatkowo wymagana jest

Taką dokumentacją jest np. dokumentacja ambulatoryjna z udzielenia pierwszej pomocy, karta medycznych czynności ratunkowych lub karta z SOR, wyniki badań obrazowych wraz z opisami.

Taką dokumentacją jest np. protokół wypadkowy – protokół BHP, notatka służbowa Policji lub postanowienie Prokuratury – jeżeli było prowadzone postępowanie wyjaśniające. W takim przypadku potrzebny będzie również adres prokuratury, sądu, policji. Przydatna okazać się może również sygnatura sprawy.

W przypadku braku wskazania osób uposażonych w polisie wymagane jest

Oświadczenie dla członków rodziny do wypełnienia – Pobierz PDF

Jak poprawnie wypełnić Oświadczenie dla członków rodziny – Pobierz PDF

W przypadku kiedy osobą uposażoną jest osoba niepełnoletnia wymagane są

Akt urodzenia uzyskasz przez internet, listownie oraz w dowolnym urzędzie stanu cywilnego w Polsce.

Jeżeli osobą posiadającą uprawnienia do reprezentowania małoletniego uposażonego jest inna osoba niż rodzic, należy dołączyć dodatkowo postanowienie Sądu Rodzinnego potwierdzające sprawowanie opieki nad małoletnim.

Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego do wypełnienia – Pobierz PDF

Jak poprawnie wypełnić Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego – Pobierz PDF

Właścicielem konta do wypłaty świadczenia musi być małoletni uposażony.

W przypadku, gdy małoletni nie posiada rachunku bankowego należy dołączyć postanowienie Sądu Rodzinnego o wyrażeniu zgody na wypłatę środków należnych małoletniemu na konto rodzica/opiekuna prawnego, czyli zezwolenie na dokonanie czynności przekraczających zakres zwykłego zarządu majątkiem dziecka (zgodnie z art. 101 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego)

Po ukończeniu 13. roku życia dziecko uzyskuje tzw. ograniczoną zdolność do czynności prawnych, co oznacza, iż może samodzielnie zawrzeć umowę rachunku bankowego, z tym jednak zastrzeżeniem, że rodzic lub opiekun prawny dziecka podpisuje wszystkie dokumenty związane z założeniem rachunku oraz wyraża zgodę na zawarcie umowy o rachunek osobisty.

Umowę w imieniu małoletniego, który nie ukończył lat 13 zawiera jego przedstawiciel ustawowy, rachunek jest wówczas połączony z rachunkiem rodzica (przedstawiciela ustawowego).

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem 22 354 50 99 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.