Poznaj składkę Kup online

ZGŁOŚ

ROSZCZENIE

Poniżej znajdziesz spis potrzebnych dokumentów niezbędnych do zgłoszenia roszczenia z tytułu zgonu.

POTRZEBNE DOKUMENTY

  • Wniosek o Wypłatę Świadczenia – Pobierz PDF
  • Czytelna kopia dowodu osobistego lub paszportu osoby uprawnionej do świadczenia
  • Kopia odpisu skróconego aktu zgonu
  • Kopia dokumentacji, zgodnej z prawem polskim, określającej przyczynę śmierci ubezpieczonego – kopia Karty Zgonu (Część I oraz Część III, a w przypadku Karty Zgonu wydanej przed 01.01.2024 Część przeznaczona do zarejestrowania zgonu) lub inny dokument potwierdzający przyczynę śmierci, np. karta informacyjna ze szpitala, zaświadczenie od lekarza, karta medycznych czynności ratunkowych

W przypadku wniosku o wypłatę świadczenia w związku ze zdarzeniem spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem lub samobójstwem Ubezpieczonego

  • Kopia dokumentacji medycznej z dnia wypadku (ambulatoryjna, z pogotowia, wyniki badań obrazowych, karta czynności ratunkowych)
  • Kopia dokumentu wyjaśniającego okoliczności i przyczynę zdarzenia, czyli protokołu wypadkowego, protokołu BHP, notatki służbowej Policji lub postanowienia Prokuratury

W przypadku braku wskazania osób uposażonych w polisie

Oświadczenie dla członków rodziny – Pobierz PDF

W przypadku kiedy osobą uposażoną jest osoba niepełnoletnia

  • Kopia odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka (jeżeli osobą posiadającą uprawnienia do reprezentowania małoletniego uposażonego jest inna osoba niż rodzic, dodatkowo postanowienie Sądu Rodzinnego potwierdzające sprawowanie opieki nad małoletnim)
  • Oświadczenie Przedstawiciela Małoletniego – Pobierz PDF
  • Numer rachunku bankowego małoletniego uposażonego potwierdzony na druku z banku (właścicielem konta musi być małoletni uposażony) lub postanowienie Sądu Rodzinnego o wyrażeniu zgody na wypłatę środków należnych małoletniemu na konto rodzica/opiekuna prawnego, czyli zezwolenie na dokonanie czynności przekraczających zakres zwykłego zarządu majątkiem dziecka (zgodnie z art. 101 § 3 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego)

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

Jeśli potrzebujesz jakiegokolwiek innego dokumentu lub dodatkowej pomocy – skontaktuj się z 4Life Direct Sp. z o.o. telefonicznie pod numerem 22 354 50 99 lub mailowo na odszkodowania@4lifedirect.pl – zawsze chętnie służymy pomocą.