Jak można uzyskać odszkodowanie za pobyt w szpitalu?

Czym jest odszkodowanie za pobyt w szpitalu?

Wiele osób, którym przyszło spędzić w szpitalu jakiś czas, zastanawia się, czym jest odszkodowanie za pobyt w szpitalu i czy przysługuje ono również im. Wyjaśnijmy zatem – odszkodowanie za pobyt w szpitalu to świadczenie pieniężne, które wypłacane jest przez ubezpieczyciela wówczas, gdy w wyniku choroby lub nieszczęśliwego wypadku osoba ubezpieczona trafiła do szpitala. Świadczenie takie zostanie wypłacone więc wtedy, gdy pacjent ma podpisaną stosowną umowę z towarzystwem ubezpieczeniowym i gdy hospitalizacja spełnia jej warunki. Okazuje się bowiem, że różne towarzystwa ubezpieczeniowe inaczej definiują zasady przyznawania świadczenia za pobyt w szpitalu.

Więcej informacji na ten temat znajdziesz w artykule „Czym jest ochrona szpitalna”.

Należy tu zaznaczyć, że świadczenie za pobyt w szpitalu wynikające z prywatnej umowy ubezpieczenia nie jest tym samym co zasiłek chorobowy wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) z tytułu niezdolności do pracy – oczywiście pod warunkiem, że pacjent jest objęty ubezpieczeniem chorobowym. Może więc pojawić się pytanie: Czy oba świadczenia – to wynikające z umowy ubezpieczenia i zasiłek chorobowy – można pobierać jednocześnie? Odpowiedź brzmi: tak! Oba świadczenia są niezależne od siebie i jeśli warunki ich przyznania są spełnione, można je otrzymywać równolegle.

A na co można przeznaczyć środki otrzymane z odszkodowania za pobyt w szpitalu? Czy są jakieś ograniczenia? Otóż nie, wypłacone świadczenie można przeznaczyć na dowolny cel, np. na pokrycie kosztów leczenia lub rehabilitacji lub opłacenie prywatnych wizyt lekarskich.

Kiedy przysługuje świadczenie za pobyt w szpitalu z tytułu umowy ubezpieczenia na życie?

Nie każdy pobyt w szpitalu skutkuje wypłatą świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia. Aby do niej doszło, muszą zostać spełnione kryteria wyszczególnione w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU), które są integralną częścią każdej umowy ubezpieczenia. Najczęściej prawo do wypłaty świadczenia za pobyt w szpitalu zależy od:

• przyczyny pobytu (hospitalizacja spowodowana chorobą lub nieszczęśliwym wypadkiem);
• minimalnej liczby dni pobytu w szpitalu;
• tego, czy upłynął okres karencji i nie miały miejsca sytuacje wyłączające odpowiedzialność ubezpieczyciela.

Czy każde ubezpieczenie na życie gwarantuje wypłatę odszkodowania za pobyt w szpitalu?

Nie każde ubezpieczenie na życie obejmuje wypłatę świadczenia za pobyt w szpitalu. Aby otrzymać świadczenie z tego tytułu, ubezpieczenie musi zapewniać odpowiedni zakres ochrony. Należy też pamiętać, że warunki wypłaty świadczenia mogą różnić się w zależności od ubezpieczyciela. Warto więc przed zawarciem umowy sprawdzić, czy zakres ubezpieczenia jest rozszerzony o pobyt w szpitalu. Szczegółowe informacje znajdują się w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia (OWU).

Przykładem ubezpieczenia, w ramach którego środki mogą zostać wypłacone za pobyt w szpitalu, jest ubezpieczenie na życie i na wypadek pobytu w szpitalu „Ochrona Szpitalna”, które można zawrzeć za pośrednictwem Generali Finance Sp. z o.o., którego marką jest 4Life Direct.

Odszkodowanie za pobyt w szpitalu można uzyskać również w ramach ubezpieczenia na życie i od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW). Hospitalizacja będąca ich następstwem może dać prawo do wypłaty odszkodowania za pobyt w szpitalu związany z wypadkiem zgodnym z definicją zawartą w OWU.

Sprawdź, jak ubezpieczenie na życie i od następstw nieszczęśliwych wypadków NNW może pomóc w razie hospitalizacji po wypadku.

Ile wynosi świadczenie za pobyt w szpitalu z umowy ubezpieczenia na życie?

„Ile wynosi odszkodowanie za pobyt w szpitalu?” To kolejne pytanie, na które chce znać odpowiedź każdy pacjent objęty ubezpieczeniem. Nie da się jednak udzielić na nie jednoznacznej odpowiedzi, gdyż wysokość świadczenia uzależniona jest od wielu różnych czynników. Jakich?

• Sumy ubezpieczenia – im jest ona wyższa, tym większe odszkodowanie otrzymamy.
• Wysokości dziennego świadczenia określonego w umowie ubezpieczenia – często zależy ona od przyczyny pobytu w szpitalu i jego długości. Niektóre towarzystwa ubezpieczeniowe ustalają konkretne kwoty (stawki dzienne), a niektóre określają stawki procentowe od sumy ubezpieczenia.
  

  Przykład nr 1.
  
  Stawka dzienna to 100 zł. Ubezpieczony przebywał w szpitalu 5 dni.
  
  Wysokość otrzymanego świadczenia: 100 zł x 5 = 500 zł.

  Przykład nr 2.
  
  Zakładana jest wysokość stawki dziennej jako ułamek procentowy sumy ubezpieczenia, np. 0,5%.
  
  Suma ubezpieczenia: 40 000 zł.
  
  Pobyt w szpitalu: 5 dni.
  
  Stawka za dzień pobytu w szpitalu: 40 000 zł x 0,5% = 200 zł.
  
  Wysokość świadczenia: 5 dni x 200 zł = 1000 zł.

  
  
• Liczby dni hospitalizacji – im dłużej ubezpieczony przebywa w szpitalu, tym większe otrzyma świadczenie.

Podkreślić należy, że nie zawsze hospitalizacja oznacza wypłatę świadczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu. Zapisy OWU mogą zawierać pewne ograniczenia z tym związane – np. minimalny czas hospitalizacji lub maksymalną liczbę dni, za które można wypłacić świadczenie.

Wyłączenia odpowiedzialności, okres karencji i limity świadczeń

Tak jak już wcześniej wspomnieliśmy, są sytuacje, w których ubezpieczyciel odmówi wypłaty świadczenia za pobyt w szpitalu. Nie musimy jednak zgadywać, kiedy tak może się wydarzyć. Każde towarzystwo ubezpieczeniowe zawiera takie informacje w zapisach OWU. Przed podpisaniem umowy ubezpieczenia należy uważnie przeanalizować wyłączenia odpowiedzialności, by wybrać produkt najlepiej dopasowany do swojej sytuacji.

Na co więc zwrócić uwagę podczas analizy OWU?

• Typowe wyłączenia odpowiedzialności. Najczęściej zaliczane są do nich hospitalizacje będące wynikiem działania pod wpływem alkoholu lub środków odurzających, leczenie chorób przewlekłych (które mogły być zdiagnozowane przed podpisaniem umowy), a także pobyt w miejscach typu sanatoria, placówki odwykowe, hospicja, spa.
• Okres karencji i moment rozpoczęcia ochrony. Czym jest okres karencji? To czas, już po rozpoczęciu ochrony, w którym składki są opłacane, ale ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności w pełnym zakresie. Oznacza to, że jeśli w tym okresie ubezpieczony trafi do szpitala w wyniku zdarzenia objętego ubezpieczeniem, odszkodowanie nie będzie wypłacone. Należy jednak pamiętać, że zasada ta dotyczy pobytów w szpitalu spowodowanych chorobą. Jeśli hospitalizacja jest następstwem nieszczęśliwego wypadku (NW), karencja nie obowiązuje. Karencja, choć może wydawać się nieuczciwa, chroni przed celowymi nadużyciami i próbami wyłudzenia odszkodowań. Jej okresy bywają różne – najczęściej trwają od 1 do 4 miesięcy.
• Limity świadczeń. Limity wskazują górne ograniczenia odpowiedzialności ubezpieczyciela. W przypadku hospitalizacji najczęściej dotyczą one maksymalnej liczby dni pobytu w szpitalu (np. do 90, 120 lub 180 dni w roku polisy). Limity mogą również odnosić się do tego, ile razy można otrzymać odszkodowanie z tytułu jednego zdarzenia.

Jak krok po kroku uzyskać świadczenie

Po zakończonym leczeniu szpitalnym lub w niektórych przypadkach jeszcze w trakcie pobytu w szpitalu można rozpocząć starania o wypłatę świadczenia za pobyt w szpitalu.

W jaki sposób zgłosić zgłoszenie?

Możliwości jest kilka. Można na przykład skontaktować się telefonicznie z Biurem Obsługi Klienta i skorzystać z pomocy pracownika ubezpieczyciela. Wypełniony wniosek o świadczenie za pobyt w szpitalu można wysłać na adres e-mail lub za pośrednictwem poczty. Możliwa jest również osobista wizyta w siedzibie ubezpieczyciela lub złożenie wniosku online.

Zgodnie z prawem na złożenie wniosku o wypłatę świadczenia ubezpieczony ma 3 lata, choć rekomendowanym rozwiązaniem jest możliwie szybkie przekazanie wniosku wraz z innymi dokumentami wymienionymi w OWU.

Jak długo towarzystwa ubezpieczeniowa rozpatrują wnioski i wypłacają należne świadczenia za pobyt w szpitalu?

Najkrócej mówiąc – zgodnie z terminami podanymi w OWU. Jeśli okaże się, że złożone dokumenty są niekompletne, ubezpieczyciel poprosi o uzupełnienie. Zgodnie z przepisami Kodeksu cywilnego ubezpieczyciel ma obowiązek wypłacić świadczenie w ciągu 30 dni od dnia zgłoszenia roszczenia. Jeśli w tym czasie nie uda się wyjaśnić wszystkich okoliczności związanych z odpowiedzialnością ubezpieczyciela, świadczenie powinno zostać wypłacone w ciągu 14 dni od momentu ustalenia wszystkich faktów.

Po rozpatrzeniu wniosku ubezpieczony otrzymuje pisemną decyzję.

Odwołanie od decyzji

A co wtedy, gdy ubezpieczony nie zgadza się z wydaną decyzją? Może on wówczas złożyć odwołanie od decyzji – na piśmie (osobiście lub drogą pocztową), drogą e-mailową lub telefoniczną.

Zgłoszenie odwołania również wymaga podania danych ubezpieczonego i wyjaśnienia zastrzeżeń. Ubezpieczyciel odpowiada na reklamację bez zbędnej zwłoki – nie później niż w terminie 30 dni od chwili otrzymania zgłoszenia reklamacji. W szczególnych sytuacjach termin ten może być dłuższy, ale nie powinien przekroczyć 60 dni.

Świadczenie za pobyt w szpitalu dziecka i osoby starszej

Wielu rodziców zastanawia się, czy należy się świadczenie za pobyt w szpitalu dziecka. Jeśli objęte jest ono ubezpieczeniem w ramach umowy rodzica lub posiada osobne ubezpieczenie, np. szkolne NNW, to odszkodowanie za pobyt w szpitalu dziecka może się należeć, zgodnie z zawartą umową. W przypadku zgłoszenia roszczenia dotyczącego dziecka pomocne mogą być informacje przedstawione tutaj: ochrona dziecka na wypadek pobytu w szpitalu.

A czy emeryt dostanie odszkodowanie za pobyt w szpitalu? Jeśli posiada on stosowne ubezpieczenie i zostały spełnione warunki podane w OWU, to również emeryt może dostać świadczenie za pobyt w szpitalu zgodnie z zawartą umową.

Podsumowanie

Wysokość świadczenia za pobyt w szpitalu z tytułu ubezpieczenia na życie uzależniony jest m.in. od sumy ubezpieczenia, liczby dni hospitalizacji, stawki dziennej, przyczyny pobytu w szpitalu.

Aby uzyskać świadczenie za pobyt w szpitalu, należy skompletować wymaganą przez ubezpieczyciela dokumentację i złożyć u niego stosowny wniosek.

Zasady wypłaty odszkodowania za pobyt w szpitalu mogą się różnić w zależności od ubezpieczycieli. Jeśli więc chcesz mieć pewność, kiedy i na jakich warunkach przysługuje Ci świadczenie, sprawdź treść OWU swojego ubezpieczenia lub zapytaj doradcę ubezpieczeniowego.

Złóż wniosek online

Kliknij tutaj i wypełnij wniosek. Jeden z naszych konsultantów skontaktuje się z Tobą tak szybko, jak to możliwe.

Zadzwoń do nas dziś!

Jeśli wolisz do nas zadzwonić, możesz skontaktować się z nami pod bezpłatnym numerem: 800 007 750. Godziny otwarcia: Od poniedziałku do piątku w godzinach 8:00 – 17:00.